3D-stråleterapi har forbedret behandlingen af livmoderhalskræft betydeligt

Sygdom og behandling 31. mar 2021 5 min MD, DMSc Jacob Christian Lindegaard, PhD, Professor Kari Tanderup Skrevet af Morten Busch

Indvendig strålebehandling eller brachyterapi er en central del af behandling af livmoderhalskræft. En radioaktiv kilde implanteres og bestråler svulsten i livmoderhalsen indefra. Præcision er derfor alfa-omega for at opnå sygdomskontrol og undgå unødige bivirkninger. Tidligere var præcisionen begrænset til røntgenbilleder i 2D. I dag foregår det computerstyret i 3D via MR-skanning. Et nyt studie viser, at mere end 90 % af tumorerne forsvinder, selv i et meget fremskredent stadium. Næste skridt er at undgå metastaser.

Interesseret i Sygdom og behandling? Vi kan holde dig opdateret helt gratis

Knap 600.000 kvinder på verdensplan får hvert år diagnosen livmoderhalskræft, med den største hyppighed i den 3. verden. I Danmark er der trods HPV-vaccination stadig ca. 400 tilfælde om året, hvoraf omkring halvdelen kan opereres. Valget for helbredelse blandt de resterende er strålebehandling. Et nyt studie (EMBRACE I) viser, at 3D-baseret brachyterapi på verdensplan vil kunne redde tusindvis af menneskeliv hvert år og begrænse strålebetingede bivirkninger.

”Det nye studie viser, at forskellen mellem at behandle tumorerne i livmoderhalsen baseret på 3D-MR-skanninger og 2D-røntgenbilleder er meget stor. En præcis placering af den højradioaktive strålingskilde er fuldstændig afgørende. Men det er vores indtryk, at 3D-baseret brachyterapi endnu ikke bliver tilstrækkelig prioriteret selv i den vestlige verden. I mange lande har man endnu ikke udstyr og uddannelse til at udføre denne state-of-the-art behandling, selvom MR- eller i det mindste CT-scanning i princippet er til rådighed. Vi håber, resultaterne kan åbne øjnene for, hvor mange liv man kan redde og forbedre på en relativ simpel og prisbillig måde,” forklarer overlæge Jacob Lindegaard, Kræftafdelingen, Aarhus Universitetshospital.

Et spørgsmål om præcision

Behandlingsmetoden brachyterapi er ellers mere end 100 år gammel, da Pierre Curie foreslog, at en radioaktiv kilde kunne bruges til behandling ved at indsættes i en tumor, så strålingen fik tumoren til at skrumpe. På den måde kan man få høj nok stråling i tumorområder, der ellers er svært tilgængelige som fx livmoderhalskræft. Han havde ret, men i et halvt århundrede var behandlingen for farlig – både for patienter og de behandlere, der skulle give den.

”Nye typer radioaktive kilder, afskærmning af dem og udvikling af computerstyring har gjort brachyterapi til en mere sikker behandling af mange kræftformer, men indtil årtusindskiftet havde man kun røntgenbilleder, og de gav ikke mulighed for den nødvendige præcision, hvilket utvivlsomt medførte unødvendige bivirkninger og større risiko for, at man simpelthen ikke ramte tumoren præcist,” forklarer professor Kari Tanderup fra Kræftafdelingen og Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet.

Med udviklingen af computertomografiske (CT) skanningsteknikker kom røntgenbillederne i 3D, men først med udviklingen af magnetisk skanning med resonanstomografi (MR) blev det muligt at se mere tydelig forskel på kræftvæv og det omgivende raske væv, der ofte ligger helt tæt på. Det betyder, at man kan placere den radioaktive kilde langt mere præcist. De nye muligheder førte i år 2000 til nedsættelse af en international arbejdsgruppe, GEC ESTRO gyn, der aktivt skulle støtte og forme udviklingen af gynækologisk brachyterapi.

”Målet var at finde fælles sprog og standarder for MR-styret brachyterapi til behandling af livmoderhalskræft og at bidrage til udbredelsen af teknikken til så mange institutioner som muligt. Da EMBRACE I startede, var vi 24. I dag er vi over 40 afdelinger i netværket fra Europa, USA og Asien, men med de seneste overbevisende resultater håber og tror vi på, at teknikken vil blive udbredt langt flere steder rundt omkring i verden,” siger Kari Tanderup.


Faktisk ekstremt billigt

Det er bl.a. indførelsen af MR-baseret brachyterapi, der har løftet helbredelsesgraden af lokal avanceret livmoderhalskræft markant. Mens hver tredje for få år siden var død 5 år efter diagnosen, er det i dag kun ca. hver femte. En væsentlig årsag til denne forbedring er utvivlsomt, at man ved hjælp af MR-brachyterapi fjerner 92-95 % af tumorerne på livmoderhalsen fuldstændig.

”Skridtet fra røntgen- til CT-skanning – altså fra 2D til 3D var markant, men vores nye studie viser, at skridtet fra CT- til MR-skanning yderligere forbedrer behandlingen. Derfor håber vi, at resultaterne af det netop offentliggjorte EMBRACE I-studiet i tidskriftet Lancet Oncology af mere end 1300 patienter behandlet med MR-teknikken kan overbevise mange flere om, at det er værd at prioritere. MR-styret brachyterapi er faktisk ekstremt billig i forhold til, hvad andre typer af kræftbehandling med betydeligt mindre helbredende potentiale koster,” fortæller Jacob Lindegaard.

Det er ifølge forskerne ikke nødvendigvis den økonomiske investering i udstyr, der kan afholde hospitaler verden over fra at indføre MR-styret brachyterapi. I stedet er det ofte uddannelsen af kvalificeret personale, der er udfordringen. Teknikken med præcis placering af den radioaktive kilde og ikke mindste tydning af billederne efterfølgende kræver nemlig grundig uddannelse og erfaring.

”Vi afholder et stigende antal kurser for læger og strålefysikere fra hele verden over og paradoksalt nok har corona-pandemien først til, at vi faktisk når bredere ud, da vi har måttet afholde uddannelsen online, hvilket naturligvis giver nogle udfordringer, men til gengæld, at mange flere har råd til at deltage, da det ikke kræver dyre rejser,” fortæller Kari Tanderup.

Trækker ikke lod om en faldskærm

Med den potentielt enormt store kliniske betydning af det nye studie på behandling af den dødelige kræftform ville de fleste nok tro, at et studie som EMBRACE I automatisk ville have en plads i et af de fornemste tidsskrifter indenfor feltet som Lancet Oncology, men det var forskerne langtfra overbevist om, da der ikke var tale om et såkaldt randomiseret studie med en gruppe, der modtager behandling, og en, der ikke gør.

”Vores studie er et såkaldt observationelt studie, hvor alle modtager samme behandling, i stedet for at man trækker lod om, hvem der skal have behandlingen, og hvem der er en del af kontrolgruppen. Men med en behandling som denne, hvor det er en åbenlys fordel at have MR-skanningen, ville det selvsagt være vanskeligt. Man trækker jo heller ikke lod, om man skal have faldskærm, inden man kaster sig ud fra et fly,” siger Jacob Lindegaard.

I disse år ser man da også en trend hos mange tidsskrifter til, at man optager mere og mere af denne type Real World Data, hvor man samle op på helt almindelig praksis, og i 2018 offentliggjorde de amerikanske sundhedsmyndigheder af samme grund et Real World Evidence Program.

Kampen mod metastaserne

Selv om behandlingen af lokal avanceret livmoderhalskræft med EMBRACE I og den MR-styrede brachyterapi har taget et stort skridt, er der ifølge forskerne stadig meget at gøre. Derfor har man startet EMBRACE II, hvor man udnytter erfaringen fra EMBRACE I. Der skal bl.a. forskes i senfølger hos 1.500 kvinder over de kommende år, med særligt fokus på den eksterne strålingsbehandling, der går forud for, at man indsætter den radioaktive kilde i livmoderhalsen.

”Ekstern strålingsbehandling er vigtig af flere årsager. Dels bringer den strålingsniveauet op på omkring halvdelen af det nødvendige, hvorefter brachyterapien selektivt løfter strålingen op til et niveau hvor sandsynligheden for at den sidste kræftcelle går til grunde bliver meget stor. Dels tjener den eksterne stråling til at bestråle lymfeknuder og de regionale områder, hvor kræften ellers ville kunne brede sig til,” forklarer Jacob Lindegaard.

Metastaser uden for bækkenet, hvor kræften kan brede sig fra den primære tumor i livmoderhalsen, er stadig den største udfordring, da sådanne metastaser oftest kun kan behandles med livstidsforlængende kemoterapi.

”Man eksperimenterer i disse år en del med immunterapi til behandling af den gruppe, hvor kræften dukker op igen, selvom den primære tumor forsvandt, men vi har endnu ikke set det helt store gennembrud. Vi har dog forhåbning om, at immunterapi som en tillægsbehandling efter overstået strålebehandling måske kan være med til at mindske risikoen for tilbagefald. Det er dog allerede klart, at den første forudsætning for overhovedet at kunne prøve er, at kvinder er kommet igennem behandlingen af den primære tumor så skånsomt som muligt, så de tåler mere behandling, og derfor er den MR-styrede brachyterapi så afgørende, også i denne sammenhæng,” slutter Kari Tanderup.

MRI-guided adaptive brachytherapy in locally advanced cervical cancer: overall results from a prospective observational multicenter cohort study (EMBRACE-I)” er udgivet i The Lancet Oncology. EMBRACE-studiet er indført i Danmark af lægerne Jacob Lindegaard og Lars Fokdal samt fysiker Kari Tanderup fra Aarhus Universitetshospital, læge Hanne Mathiesen fra Rigshospitalet og læge Gitte-Bettina Nyvang fra Odense Universitetshospital. Kari Tanderup har i 2017 og 2019 modtaget støtte fra Novo Nordisk Fonden til projekterne ”Ensuring safety in radiotherapy: a prospective international multicentre study of in vivo dosimetry in brachytherapy” og ”Improving patient safety in brachytherapy through online monitoring”. EMBRACE er et acronym for ”Image-guided intensity-modulated External beam radiochemotherapy and MRI-based adaptive BRAchytherapy in locally advanced CErvical cancer”.

Department of Clinical Medicine is a brickless organisation conducting both basic health science research and clinical research within all medical spe...

Department of Clinical Medicine is Denmark’s largest health science institute conducting research in almost all medical specialities and hosting a num...

Dansk
© All rights reserved, Sciencenews 2020