Forbindelsen mellem hjertesvigt og diabetes har længe forundret forskere. Nu kaster et nyt studie lys over sagen. Forskningsteamet dykkede ned i 18 år data og fandt overbevisende beviser for en sammenhæng mellem diabetes og ændringer i hjertefunktionen. Dog førte et øget tryk i hjertet ikke umiddelbart til højere dødelighed blandt patienter med diabetes. Resultaterne udfordrer tidligere teorier og kræver yderligere undersøgelse af mekanismerne bag de uheldige forbindelse for mennesker med hjertesvigt og diabetes.
Tidligere forskning har vist, at personer, der behandles for hjertesvigt, har langt større risiko for at dø, hvis de også har diabetes, selv efter at have justeret for andre risikofaktorer. Dette er en dramatisk forskel i resultater uden en klar forklaring - og en kilde til betydelig frustration for læger som Finn Gustafsson, der er kardiolog på Danmarks største hospital, der behandler patienter med avanceret hjertesvigt.
I årtier har forskere debatteret, om diabetes på en eller anden måde kan omforme eller omlægge hjertet - i en unik form for diabetisk kardiomyopati. "Der er flere mekanismer, hvorigennem diabetes kan forårsage svigtende hjerte i de dyremodeller man har testet det i," siger han. "Men det har været meget sværere at fastslå denne årsag-virkningsrelation hosmennesker."
For at vise forbindelsen ville Gustafsson og hans team på Rigshospitalet grave dybt ind i det menneskelige hjerte - bogstaveligt talt.
Inde i motoren
Forskerne gennemgik 18 års data fra Rigshospitalet for at finde næsten 600 personer med hjertesvigt, der havde fået indsat hjertekateter i højre hjertekammer.
"Højresidig hjertekateterisering blev udviklet af Werner Forssmann for mere end et århundrede siden," fortæller Gustafsson. "Han var en tysk radiolog, der hævdede, at han kunne føre et kateter ind i hjertets højre side, og hans kolleger troede ikke på ham. Så han tog en Foley-kateter - et kateter til urinblæren - satte det ind i sin egen arm, førte det til hjertet og tog en røntgenbillede af brystet." Nu er dette en standardundersøgelse af personer med hjertesvigt for at fastslå deres egnethed til transplantation eller et kunstigt hjerte.
Ved moderne højresidig hjertekateterisering indsættes en meget mindre og tyndere slange end et Foley-kateter - noget patienterne nok vil være lettet over - enten gennem jugular-venen i halsen eller femoral-arterien nær lysken. Herfra føres det direkte ind i hjertets højre kammer og lungearterien. En lille ballon i spidsen af kateteret giver lægerne mulighed for at måle ændringer i tryk og blodgennemstrømning.
Gustafsson og hans team var interesserede i tre centrale målinger for at "vide præcis, hvordan motoren fungerer":
- kiletryk, en måling af trykket i venstre atrium;
- centralvenøst tryk, som er, hvordan det højre hjerte fyldes, og tjener også som en måling af, hvor meget ekstra væske der bæres i kroppen; og
- hjerteindeks, eller "hvor meget blod hjertet injicerer i forhold til kropsoverfladeområdet,"
Forskerne brugte også opfølgningsoplysninger fra journalerne til at følge patienterne - om de døde, fik hjertetransplantation eller installeret en enhed til at hjælpe hjertet med at pumpe blod eller om de fik et fuldstændigt kunstigt hjerte.
Tilstede, men ikke synderen
Ved at sammenligne disse tre centrale målinger mellem patienter med hjertesvigt med og uden diabetes fandt forskerne overbevisende bevis for, at diabetes er forbundet med ændringer i hjertefunktionen, fortæller Gustafsson.
"Fyldningstrykket er forskelligt, og det kan være en del af den diabetiske kardiomyopati," forklarer han. Patienter uden diabetes, der havde lignende fyldningstryk, havde dog ikke de samme alvorlige dødelighedsrater. Med andre ord var "det ikke de øgede tryk i hjertet, der i sidste ende dræbte patienten."
Hvis disse resultater bekræftes i studier med større stikprøver, kan forskerne blive nødt til at kigge andre steder hen for at forklare, hvorfor personer med diabetes klarer sig så dårligt ved hjertesvigt.
Blandt de personer, der blev inkluderet i undersøgelsen, "havde patienter med diabetes næsten tre gange så høj dødelighed som mennesker uden diabetes," siger Gustafsson. "Dette var stadig tilfældet, når vi justerede for kiletryk, hjerteindeks og centralvenøst tryk." Selvom fyldningstrykkene ikke er det rygende pistol, de håbede at finde, "tror jeg, at dette kan inspirere os og andre forskere til at lede videre efter mekanismer i diabetes," siger han.
Hvad betyder det at overleve et svigtende hjerte?
Gustafsson forklarer, at en reel udfordring ved at studere hjertepatienter er at beslutte, hvordan de forskellige resultater skal sammenlignes . Hvordan tager man højde for radikale forskelle i behandlingen? "Nogle patienter blev transplanteret, nogle fik et kunstigt hjerte, og nogle blev afvist til transplantation og døde," forklarer han. Er det virkelig meningsfuldt at sige, at en person, der døde på ventelisten til et doneret hjerte, klarede sig dårligere end en person, der overlevede på grund af et match?
En anden udfordring er, at personer med hjertesvigt også kan få diagnosticeret diabetes udelukkende på grund af hjertesvigtet selv. Læger følger niveauerne af HbA1c - en form for hæmoglobin, der er bundet til glukosesukker - over tid for at måle blodsukkeret og til sidst give diagnosen diabetes.
"Mange af disse patienter udvikler cirkulatorisk svigt, hvilket fører til dårlig muskelgennemstrømning, hvilket igen fører til nedsat glukosetolerance," siger Gustafsson. "Nogle gange udvikler patienterne forhøjede HbA1c-niveauer meget tæt på det tidspunkt, hvor de henvises til os til vurdering, simpelthen fordi deres gennemstrømningen er så dårlig."
Disse høje HbA1c-aftryk kan altså blot afspejle, hvor fremskredet hjertesvigtet er. For at afklare dette vil forskerne have brug for yderligere oplysninger om, hvornår disse patienter fik diagnosticeret diabetes. Jo tættere diagnosen er på begyndelsen af hjertesvigt, desto mere sandsynligt er det at være forbundet.
For øjeblikket undersøger Gustafssons gruppe hjertevæv for alternative forklaringer på den høje sygelighedsrate. "Vi undersøger nu hjertebiopsier og de proteiner, de producerer, hos patienter med diabetes for at forstå, hvordan de klarer sig sammenlignet med andre patienter med hjertesvigt."
Holdet håber også at undersøge personer i tidligere stadier af hjertesvigt for "at se, om de kan finde lignende eller endda forskellige signaler, der kan pege i retning af hvilke tidlige mekanismer, der måske er involveret i dette," forklarer han. Det er afgørende at "forstå, om der kunne være potentielle mål for behandling i denne gruppe, hvor dødeligheden er tredoblet," slutter Gustafsson.
