Det er muligt med en simpel analyse af tumorDNA i blodprøver fra personer, der har gennemgået en operation for tarmkræft, at følge, om kræften er forsvundet eller på vej tilbage. Vi kan også se, hvor hurtigt kræften udvikler sig og dermed risikostratificere patienter, siger forsker.
Den foretrukne behandling til patienter med tarmkræft uden metastaser er et kirurgisk indgreb for at fjerne kræften. Tanken er, at behandlingen skal være kurativ, men hos op imod 30 pct. vender kræften alligevel tilbage. Typisk sker det, fordi kræften allerede havde spredt sig som mikrometastaser på operationstidspunktet.
For at eliminere mikrometastaserne bliver patienter med tarmkræft behandlet med kemoterapi efter operationen. Lægerne forsøger at sikre sig, at kræften ikke viser sit grimme ansigt igen. Behandling med kemoterapi er dog alt andet end en gratis omgang, idet behandlingen kommer med store bivirkninger. For de 70 pct., hvor kræften er fjernet helt ved operationen, er denne behandling endda overflødig.
Indtil nu har det ikke været muligt for læger at identificere, hvilke patienter der bliver helbredt ved en operation for tarmkræft og derfor ikke har behov for behandling med kemoterapi, og hvem der formentlig vil have gavn af mere behandling. Det kan dog ændre sig, efter forskere har fundet ud af, at cirkulerende tumorDNA i blodet, altså DNA-stumper fra kræftcellerne, kan afsløre, om der er kræft tilbage i kroppen, eller om operationen fik bugt med det hele.
En analyse efter tumorDNA kan på den måde formodentlig udnyttes til at opdele patienter, efter om de skal have kemoterapi, eller om lægerne kan fortælle dem, at de er helt kureret.
»Der kan være meget alvorlige bivirkninger forbundet med behandling med kemoterapi, og nogle af disse bivirkninger skal man leve med resten af livet. Derfor vil vi meget gerne undgå at behandle raske personer med kemoterapi, men det kan vi ikke helt undgå i dag. Ved at tage en blodprøve fra folk, der er blevet opereret for tarmkræft, kan vi dog finde ud af, om de har kræft tilbage i kroppen, og kemoterapi derfor vil være nødvendigt,« fortæller en af forskerne bag studiet, professor ved Institut for Klinisk Medicin ved Aarhus Universitet, Claus Lindbjerg Andersen.
Tumorer frigiver hele tiden DNA til blodet
Hos personer med kræft i kroppen sker der en konstant omsætning af kræftceller - nogle dør, og andre kommer til. Når en kræftcelle dør, kan det ske, at noget af dens indhold, for eksempel dens DNA, bliver frigivet til omgivelserne. Herfra kan det komme over i blodbanen. Kræftcellers DNA er muteret, hvilket betyder, at DNA’et på en række specifikke punkter adskiller sig fra kræftpatientens normale DNA. Det er disse forskelle mellem kræft-DNA’et og det normale DNA, som forskerne bruger som markører, når de går på jagt efter tumorDNA i en blodprøve.
Samtidig er det sådan, at frit DNA i blodet ikke overlever særlig lang tid. Efter få dage er det væk, og er tumor helt fjernet, vil der heller ikke komme nyt tumorDNA i blodet.
»Derfor kan vi bruge en analyse af tumorDNA til at identificere, om tumorerne rent faktisk er fjernet helt, eller om der stadig er tumorceller tilbage,« forklarer Claus Lindbjerg Andersen. Han uddyber, at det er velkendt, at forskellige patienter har forskellig risiko for tilbagefald ved operation for tarmkræft. Patienter med kræft i stadie 1 har omkring fem pct. risiko for tilbagefald. Ved stadie 2 er risikoen mellem 10 og 15 pct., mens risikoen er mellem 25 og 30 pct. for patienter med sygdom i stadie 3.
»Den forøgede risiko for tilbagefald for stadie 3 patienter gør, at vi behandler netop den gruppe patienter med kemoterapi, men ikke de to andre stadier. På grund af risikoen for tilbagefald tilbydes alle patienter opfølgning med scanninger i en treårig periode efter operationen. Da henved 70 pct. er helbredt og ikke vil få tilbagefald, er det åbenlyst, at denne tilgang er uhensigtsmæssig, og at en meget stor andel af de sundhedsressourcer, der anvendes på opfølgningen i dag, ikke giver noget udbytte. Udfordringen er igen, at vi på forhånd ikke ved, hvem der vil få tilbagefald og dermed har brug for opfølgning,« siger Claus Lindbjerg Andersen.
850 danskere med tarmkræft med i studie
I studiet, hvor forskerne har valideret brugen af tumorDNA til at identificere restsygdom hos en stor gruppe patienter med tarmkræft, har de analyseret flere gentagne blodprøver fra patienter, der er blevet behandlet med operation for tarmkræft. 850 patienter med tarmkræft har deltaget i studiet. Forskerne analyserede både blodprøver, der var taget lige efter operationen, og blodprøver, der blev taget op til tre år efter operationen.
Forskerne sammenlignede også risikoen for tilbagefald som målt ved hjælp af tumorDNA med den traditionelle metode med at kigge på tumorens sygdomsstadie ved operationen. Alle patienterne i studiet havde sygdom i stadie 2 eller 3, og mange var blevet behandlet med kemoterapi efter operationen.
"This makes tumor DNA a much better marker for relapse compared to the classic targets," says Claus Lindbjerg Andersen. He estimates that if one could freely choose between the two possible markers today, one would probably choose tumor DNA as the method for dividing patients into those who should be treated with chemotherapy and followed with scans.
"But it is clear that before we can change practice, the two methods must be compared against each other in a randomized trial, where we either use the approach we have today or follow the patients with analyses of tumor DNA. Such a study must show that measurements of tumor DNA can actually also lead to fewer patients being treated with chemotherapy, without it also resulting in more relapses," says Claus Lindbjerg Andersen.
Can follow tumor growth after relapse
According to Claus Lindbjerg Andersen, analyses of tumor DNA also have another advantage, namely that in patients where the tumor has not been completely removed by surgery, one can follow how aggressively it develops subsequently. Here, one should imagine that a patient with bowel cancer has tumor DNA in the blood about one month after the operation. If the doctor takes another blood sample the following month, he or she can determine how much the tumor has grown based on the amount of tumor DNA in the blood.
If the size of the cancerous lump has doubled in the past month, the situation is critical, and doctors should pull the harsh treatments off the shelf. On the other hand, if it turns out that the tumor has hardly grown from month to month, it may be better to wait and see.
"I believe that this particular opportunity to follow the tumor burden after surgery will be very important going forward in the approach to patients with bowel cancer. If the tumor grows quickly, the risk of dying is significantly increased, and this signals that we have a narrow window in which to treat. If the tumor grows slowly, on the other hand, the treatment window is longer. This may also have an impact on how we prioritize treating individual patients," says Claus Lindbjerg Andersen.
He believes that this ability to risk stratify patients could also be of great importance for clinical studies of new treatments. It may well turn out that the characteristics that cause some tumors to grow faster or slower upon relapse could have an impact on the effectiveness of new treatments.
"Perhaps we may find ourselves in a situation where we find that some treatments work really well for tumors that grow quickly upon relapse, but others work well for tumors that grow slowly. These are also the kinds of insights that analyses of tumor DNA can help establish," says Claus Lindbjerg Andersen.
