EN / DA
Sygdom og behandling

Lægernes standardbehandlinger er sjældent baseret på videnskabelige forsøg

En stor del af den praksis, som danske læger møder patienterne med på hospitalernes akutafdelinger, er ikke funderet i videnskabelige studier, men forlader sig ene og alene på tradition og lægernes fornemmelser. Det er et kæmpe problem, siger danske forskere.

Skal en patient på hospitalets akutmodtagelse have ilt, antibiotika, smertebehandling eller væske, og hvor meget? Det spørgsmål stiller læger sig selv hver eneste dag på de danske hospitaler.

For det meste følger lægerne bare de protokoller, som lægerne nu en gang altid har brugt, men de er meget sjældent baseret på solid videnskabelig evidens.

Det er et stort problem, mener danske forskere.

”Paradokset består i, at vi i mange tilfælde har brugt behandlingstilgange i de seneste 50–60 år uden at undersøge, om de rent faktisk virker, og om de virker på nogle mennesker, mens andre decideret kan tage skade af dem. Der er et himmelråbende behov for flere videnskabelige studier til at undersøge de standardbehandlinger, som vi benytter på hospitalerne i dag,” fortæller Anders Perner, der er professor ved Københavns Universitet og overlæge på Intensiv Terapiklinik på Rigshospitalet i København.

Iltbehandling øger nogens risiko for at dø

Anders Perner har for nylig skrevet en leder i Intensive Care Medicine om emnet.

Lederen handler om nogle nye studier, der endelig undersøger, om det giver mening at behandle patienter med blodforgiftning og andre sygdomme med ilt, som det gøres i dag.

Studierne konkluderer, at det er en balancegang afhængigt af den underliggende sygdom.

Eksempelvis ser de nye studier ud til at pege på, at personer med blodpropper i hjernen og hjertet ikke får gavn af iltbehandling.

Personer med hjertestop kan måske endda ligefrem tage skade af det.

Traumepatienter og personer med blodforgiftning ser til gengæld ud til at have gavn af det, men det er stadig forbundet med betydelig usikkerhed.

”Det er klart, at vi er nødt til at stille os kritiske over for de behandlinger, som vi bruger på patienter med de givne sygdomme, så vi ikke i uvidenhed kommer til at skade dem,” forklarer Anders Perner.

Infusionsvæske slog personer med blodforgiftning ihjel

Anders Perner forsker selv i de standardbehandlinger, som benyttes på hospitaler i dag.

Hans forskningsresultater har vist, at en væske (hydroxyethylstivelse), som før i tiden var helt standard ved behandling af alle mulige akutte sygdomme, rent faktisk gjorde skade på patienter med blodforgiftning sammenlignet med behandling med saltvand.

Opdagelsen førte til en praksisændring, og det har reddet 1000 menneskeliv i Danmark samt sparet sundhedsvæsnet for 50 mio. kr.

”Helt generelt bliver simple behandlinger sjældent testet, men potentialet i at gøre det rigtigt er meget stort, for det kan redde menneskeliv og spare sundhedsvæsnet for millioner af kroner,” siger Anders Perner.

Undersøger iltbehandling til personer med akut lungesvigt

Anders Perner mener, at der skal flere penge til kliniske forsøg, der kan belyse standardbehandlingerne i sundhedsvæsnet.

Han er selv i færd med et forsøg, hvor forskerne fra Aalborg Universitetshospital og Rigshospitalet i samarbejde med hospitaler i både Danmark og udlandet prøver at finde frem til den mest optimale måde at behandle patienter med akut lungesvigt med ilt.

Resultaterne er klar i maj 2020, og Anders Perner forventer, at også de kommer til at ændre praksis.

”Jeg forventer egentlig, at effekten af en behandling med ilt kommer til at afhænge af den underliggende sygdom. Og så forventer jeg, at de nationale kliniske retningslinjer skal opdateres. I de nuværende retningslinjer erkendes det da også, at den kliniske evidens bag retningslinjerne er ret svag,” siger han.

Lungerne er ikke bygget til at klare koncentreret ilt

Ander Perner forklarer, at helt fysiologisk kan man godt forestille sig, hvorfor kroppen kan tage skade af at blive behandlet med ilt.

Lungerne er fra naturens side udviklet til at håndtere 21 pct. ilt i luften, men i forbindelse med iltbehandlinger kan de blive udsat for 50 pct. eller sågar 100 pct.

Det er de slet ikke bygget til, og det kan, afhængigt af den underliggende sygdom, have enten en positiv eller skadelig effekt.

”De rationelle forklaringsmodeller, som ligger til grund for den kliniske praksis, fokuserer næsten udelukkende på, at nogle personer kan have gavn af en iltbehandling, men de glemmer balancen mellem virkning og bivirkninger. Det er det, som vi prøver at belyse,” siger Anders Perner.

Under halvdelen af alle standardbehandlinger er baseret på forskning

Annmarie Touborg Lassen er klinisk professor på Syddansk Universitet og overlæge på Fælles Akut Modtageafsnit ved Odense Universitetshospital. Hun har ikke noget med Anders Perners leder at gøre, men hun har læst den og er helt enig i, at der er et åbenlyst behov for flere kliniske studier.

Annmarie Touborg Lassen fortæller, at under halvdelen af de behandlinger, som læger udfører i dag, er baseret på nogen form for evidensgrundlag.

Derudover er området enormt komplekst for mange sygdomme.

Eksempelvis skal menneskers blodsukker altid være stramt styret, og det stræber man så efter i klinikken. Problemet er bare, at i en sygdomssituation kan kroppen have behov for at justere blodsukkeret, og så kan den stramme kontrol være skadelig.

Et andet eksempel kan være ilt. Det er klart, at uden ilt dør man, og derfor kan ilt redde liv.

Det betyder dog ikke nødvendigvis, at meget ilt er bedre. Hvis den slags konklusioner drages ukritisk, kan det komme til at koste liv.

”Vi har et kæmpe problem i, at halvdelen af de behandlinger, som vi udsætter mennesker for, er uden evidens. Nogle af dem er gode, og nogle vil sikkert en dag vise sig at være dårlige. Læger forsøger at gøre det bedste, de overhovedet kan, men der mangler understøttende kliniske forsøg, især omkring de veletablerede behandlinger som væske og ilt,” siger Annmarie Touborg Lassen.

Stor risiko for publikationsbias i forbindelse med standardbehandlinger

Annmarie Touborg Lassen fortæller også, at et helt selvstændigt problem er publikationsbias.

Når forskere undersøger standardbehandlingerne i klinikken, gør de ofte meget ud af at publicere data, hvis de finder noget, som er overraskende.

Laver forskere eksempelvis 40 analyser af standardbehandlingerne, og kun én viser, at der er noget galt, er chancerne for, at netop det studie bliver publiceret, større, end at nogen af de andre 39 studier bliver publiceret.

Den giver indtrykket af, at hver gang forskere undersøger standardbehandlingerne, finder de, at der er noget galt med dem. Der bliver heller ikke underbygget, hvilke der virker.

”Det vil ofte være dét studie som fandt problemer, der bliver skrevet om, og ikke de andre 39. Så bliver det endnu sværere at bestemme, hvad der er effekt, og hvad der er publikationsbias. Finder forskere til gengæld ud af, at en behandling er god, så er incitamentet til at lave forskningen færdig og publicere den mindre,” siger Annmarie Touborg Lassen.

Samfundet vil ikke investere i akut syge mennesker

Annmarie Touborg Lassen og Anders Perner er enige i, at den eneste måde at komme fremad er ved at lave mere forskning og så endnu mere forskning.

Der skal studier til for at blotlægge, hvordan den enkelte standardbehandling virker på den enkelte person med den enkelte tilstand.

Her opstår der imidlertid endnu et problem, og det er penge.

Langt de fleste store og dyre kliniske forsøg finansieres af industrien, som kan tjene penge på at vise, at en behandling virker.

Når det gælder ilt og saltvand, er der dog ikke mange penge at tjene for industrien, og derfor er ingen særligt villige til at investere penge i den slags forskning.

”Det er lidt specielt, at samfundet ikke vil investere i optimale behandlinger af de sygeste patienter. Investeringer i forskning bliver desværre mindre og mindre, jo tættere vi kommer på patienterne, især de akut syge patienter. Men det er her, der skal sættes ind i fremtiden, og det er, hvad den leder handler om,” siger Anders Perner.

Trials on oxygen supplementation in sepsis: better late than never” er udgivet i Intensive Care Medicine. Anders Perner modtog i 2019 en Distinguished Investigator-bevilling under Novo Nordisk Fondens Research Leader Programme til projektet ”IMPROVE-ICU – improving intensive care through clinical trials”.

Anders Perner
Professor
Anders Perner is a senior staff specialist in Intensive Care, Rigshospitalet and professor in intensive care at Copenhagen University Hospital. He chairs the Scandinavian Critical Care Trials Group and the strategic research programme ‘New resuscitation strategies in patients with severe sepsis’. This ongoing program will randomize 2000 patients with severe sepsis in three RCTs of resuscitation in 30 ICUs in all the Nordic countries. The first RCT, the 6S trial has been published and the second, the TRISS trial, has been finalized and the third, the CLASSIC trial, is protocolized.