Nye internationale studier viser, at betablokkere – en klassisk hjertemedicin, som mange læger de senere år har brugt mindre til bestemte patientgrupper – stadig kan redde liv efter en blodprop i hjertet. Resultaterne vender op og ned på mange års uenighed og udfordrer den tvivl, der i årevis har delt lægerne i to lejre.
Da 58-årige Jens blev udskrevet efter en blodprop i hjertet, åndede han lettet op. Operationen var gået godt, og hjertet pumpede næsten som normalt. Men én ting undrede ham: Lægen sendte ham hjem uden den klassiske hjertemedicin, betablokkere, som ellers i årtier har været fast del af behandlingen.
Forklaringen lød, at effekten var lille, og bivirkningerne mange – så man var begyndt at droppe dem.
Jens er en fiktiv patient, der illustrerer den praksis, hvor betablokkere mange steder er blevet udfaset efter blodprop i hjertet. Men sådan er det ikke alle steder, og forskellen i praksis udspringer af en grundlæggende uenighed blandt kardiologer.
På hjerteafdelinger verden over har læger i årevis diskuteret, hvad de skal stille op med den voksende gruppe af patienter, der klarer sig godt efter en blodprop i hjertet, men hvis hjerte ikke pumper helt optimalt. Nogle læger holder fast i resultaterne fra 1980’erne og 1990’erne, hvor betablokkere tydeligt sænkede dødeligheden. Andre mener, at tiderne har ændret sig – patienterne bliver nu behandlet hurtigere, lever sundere og får sjældnere varige hjerteskader.
Resultatet har været en uens praksis, hvor nogle hospitaler fortsat har givet betablokkere som rutine, mens andre har udfaset dem helt.
Flere lande – samme konklusion
En række nye internationale studier – blandt dem det dansk-norske BETAMI-DANBLOCK med professor Eva Prescott fra Bispebjerg Hospital i spidsen for den danske del – giver nu et klarere svar på, om betablokkere stadig har en plads i behandlingen.
Studiet blev publiceret sammen med tre andre samtidige studier fra Spanien, Sverige og Japan. Fælles for de fire studier er, at de alle undersøger, om betablokkere stadig har en plads i behandlingen efter blodprop i hjertet hos patienter uden svær hjertesvigt.
Det overordnede mål var at vurdere, om den gamle behandling har en selvstændig beskyttende effekt i en moderne behandlingskontekst, hvor patienterne i forvejen får intensiv medicinsk behandling og hurtig indgriben. De blev alle designet med henblik på at kunne samkøres i en fælles analyse og dække forskellige geografiske og kliniske praksisser, hvilket gør det muligt at sammenligne og generalisere fundene på tværs af sundhedsvæsener.
Analysen viste, at betablokkere mindsker risikoen for død, ny blodprop eller hjertesvigt hos patienter med let nedsat pumpefunktion.
"Vi gik ind i studiet med en forventning om, at betablokkere nok ikke længere gjorde en forskel, fordi patienterne i dag har så god en prognose," siger Eva Prescott. "Derfor blev vi faktisk overraskede over at se, at effekten stadig var så tydelig. Det gør resultatet vigtigt, for det viser, at en stor gruppe patienter kan have gavn af en behandling, som var ved at blive udfaset i Danmark."
Et ærligt billede af virkeligheden
Studierne behøver dog ikke at tolkes samlet. De siger også noget hver for sig.
Det dansk-norske BETAMI-DANBLOCK var et af de største og mest omfattende og studiet blev publiceret i det ansete videnskabelige tidsskrift New England Jounal of Medicine. I alt deltog 5.700 patienter fra 25 hospitaler i Danmark og 19 i Norge. Patienterne blev rekrutteret kort efter deres blodprop og tilfældigt fordelt til enten at få betablokker eller ikke. Begge grupper modtog i øvrigt moderne standardbehandling med blandt andet blodfortyndende medicin, kolesterolsænkende og ACE-hæmmere. Patienterne blev fulgt i flere år for at se, hvem der fik nye blodpropper, udviklede hjertesvigt eller døde.
Både læge og patient vidste, hvem der fik medicin, og hvem der ikke gjorde. Alligevel blev resultaterne vurderet efter den oprindelige lodtrækning – altså den gruppe, patienten oprindeligt hørte til. Det kaldes intention-to-treat og viser, hvordan behandlingen fungerer i virkeligheden, når man vælger betablokker til eller fra.
Når forskning skal afspejle virkeligheden
Forskerne valgte en praktisk tilgang, så forsøget lignede den virkelige verden. Derfor tog de også ældre patienter med – og dem med flere sygdomme – som normalt bliver sorteret fra i traditionelle studier. Det er med til at styrke troværdigheden og gøre resultaterne mere brugbare, påpeger Eva Prescott.
Det spanske REBOOT-studie, som omfattede over 8.000 patienter, blev også publiceret i det New England Journal of Medicine. Her fandt man ingen samlet effekt. Men ifølge Eva Prescott skyldes det, at de spanske patienter generelt havde bedre hjertefunktion. Ser man isoleret på gruppen med let nedsat pumpefunktion, viser resultaterne samme tendens som i Skandinavien.
Det samme gælder for det lille japanske CAPITAL-RCT-studie, der blev publiceret i det videnskabelige tidsskrift Circulation og omfattede patienter med forskellige grader af hjertefunktion.
Det japanske CAPITAL-RCT-studie, offentliggjort i tidsskriftet Circulation, omfattede patienter med forskellige grader af hjertefunktion. Her så man også en positiv effekt hos patienter med let nedsat pumpefunktion, mens det svenske studie – som kun omfattede patienter med normal hjertefunktion – ikke fandt nogen effekt.
Sidst men ikke mindst blev den samlede meta-analyse bragt i The Lancet parallelt med det dansk-norske studie.
Hjertets pumpekraft afgør effekten
Det har ført forskerne frem til en vigtig konklusion: Effekten af betablokkere afhænger i høj grad af, hvor godt hjertet pumper. For bedre at kunne skelne mellem de forskellige grupper, arbejder man med en måling af hjertets evne til at tømme sig selv for blod.
Hjertets pumpekraft måles med et tal, der kaldes ejection fraction – altså hvor stor en del af blodet i venstre hjertekammer, der bliver pumpet ud for hvert slag. Over 50 procent regnes som normalt. Ligger tallet mellem 40 og 49, pumper hjertet lidt svagere end normalt.
Effekten af betablokkere var tydelig kun hos patienter med let nedsat pumpefunktion – altså dem med en ejection fraction mellem 40 og 49 procent. Patienter med lavere værdier får allerede anbefalet behandlingen, mens dem med normal pumpekraft ikke har gavn af den. Det billede blev bekræftet i det dansk-norske studie.
Eva Prescott og hendes kolleger planlægger nu en udvidet meta-analyse, som skal præsenteres ved den kommende amerikanske hjertekongres. Den skal nærmere afklare, om patienter med helt normal pumpefunktion har nogen reel gavn af betablokkere. Foreløbige analyser tyder på, at effekten her er minimal – noget, den kommende meta-analyse skal bekræfte.
Billig medicin – stor forskel
Hvis resultaterne holder, kan det ændre behandlingen i praksis. På længere sigt håber forskerne, at mange patienter kan slippe for medicin, de ikke har brug for – mens andre får en behandling, der virkelig redder liv.
Eva Prescott anslår, at 20 til 25 procent af alle patienter, der udskrives efter en blodprop, har let nedsat pumpefunktion, og det er netop dem, der står til at få gavn af en målrettet indsats. Det handler om at give betablokkere til dem, der virkelig har gavn af det, siger hun.
Hun understreger, at studiet også rummer en principiel pointe. Resultatet minder os om, at man ikke altid behøver nye og dyre mediciner for at redde liv. Nogle gange handler det bare om at bruge de gamle rigtigt.
Når fonde gør forskellen
Men hun peger samtidig på, at denne type forskning er svær at gennemføre, netop fordi der ikke er økonomisk interesse i at finde svar på den slags spørgsmål fra industrien.
Hvor industrisponsorerede studier typisk har i størrelsesordenen en milliard at gøre godt med, så har hun og hendes kolleger måttet kæmpe for at skrabe de 10 millioner kroner sammen, det har kostet at finansere dette studie.
Det rækker lige akkurat til at dække omkostningerne ved at inkludere patienter på de enkelte hospitaler i studiet. Det lykkedes, blandt andet takket være støtte fra Hjerteforeningen og Novo Nordisk Fonden og med frivillig deltagelse fra læger i hele Skandinavien.
"Vi har lavet det her for meget små penge, uden industriel støtte, og alligevel kan det føre til en markant bedre prognose – med færre indlæggelser, færre tilfælde af hjertesvigt og blodprop i hjertet og færre dødsfald. Det giver virkelig god mening," siger Eva Prescott.
