Et lille kalium-boost kan afværge dødelige hjerterytmeforstyrrelser

Hvert år mister millioner af kvinder og mænd verden over livet til hjertekarsygdomme — og ofte rammer døden uden varsel. For mange starter det som en tavs opbygning af åreforkalkning i blodårerne, som gradvist forsnævres og det iltede blod får sværere ved at komme ud i hjertevævet. I årevis mærker man måske ingenting, men pludselig kan blodproppen i hjertet - eller i hjernen - vise sig – og ikke sjældent ser vi, at patienten dør i det umiddelbare forløb.

Hvis blodkarrene til hjertet bliver for snævre, eller hvis man har haft en blodprop, kan hjertet begynde at slå i kaos. De elektriske signaler, der normalt styrer hjertets rytme som et metronom, kan pludselig gå i stykker – og det er en af de hyppigste årsager til, at mennesker falder om uden varsel.

Tilsvarende gælder en række andre hjertesygdomme, helt overvejende arvelige hjertesygdomme, der er lokaliseret til selve hjertemusklen eller til det elektriske system i hjertet.

”For patienter i den højeste risiko er det ofte nødvendigt at indoperere en hjertestøder, som i tilfælde af ondartet hjerterytmeforstyrrelse kan give et stød og dermed beskytte mod pludselig død,” forklarer Henning Bundgaard, overlæge i hjertesygdomme i Hjertecentret på Rigshospitalet og professor ved Københavns Universitet.

“Vi har længe ledt efter nye og mere effektive måder til at behandle disse hjerterytmeforstyrrelser”, forklarer hans overlægekollegaer Christian Jøns og Niels Risum.

Men deres nye studie, POTCAST, viser nu, at en del af løsningen måske har ligget lige foran os hele tiden: i kroppens kaliumniveau.

“Kalium er helt centralt for hjertets elektriske funktion og stabilitet — og både for lidt og for meget kan få det til at slå ud af kurs,” forklarer Niels Risum.

“Det overraskende er, at bare et lille løft i kalium — stadig indenfor normalen — skar risikoen for livstruende rytmeforstyrrelser ned med en fjerdedel. Et tal i en blodprøve kan afgøre, hvem der lever, og hvem der dør”, forklarer Christian Jøns.

Kalium – hjertets glemte nøgle

Denne opdagelse udfordrer en mangeårig opfattelse i kardiologien: at hvis bare kalium ligger indenfor normal-området er det ”godt nok”. For at forstå betydningen af resultaterne, må man se på den biologiske baggrund for studiet.

“Ét af de elementer, der længe har været mistænkt for at spille en rolle i disse arytmier, er kroppens kaliumniveau. Kalium er helt centralt for hjertets elektriske funktion og stabilitet, og både for lave og for høje niveauer kan forstyrre hjertets rytme.”

Mange tidligere observationeller studier – herunder flere danske register-studier - pegede på, at lav-normal kalium øger risikoen, men først nu har det randomiseret POTCAST studie vist, at det faktisk kan ændre udfaldet — og dermed åbne for en ny måde at forebygge ondartede hjerterytmeforstyrrelser – og dermed formentlig også pludselige dødsfald hos højrisikopatienter.

”Vi har det her normalområde,” siger de tre overlæger. ”Og så sagde vi: Hvis vi inden for referenceintervallet flytter fra lav til høj-normal, men stadigvæk inden for normalen – ændrer det så noget?”

Fra idé til banebrydende forsøg

Ingen havde dog tidligere turdet afprøve idéen i et kontrolleret forsøg — for hvad nu, hvis det ikke virkede, eller ligefrem var farligt? Tanken blev til POTCAST — et randomiseret forsøg, der for første gang testede, om et løft i kaliumniveau kunne forebygge livstruende rytmeforstyrrelser.

Studiet foregik i et nært samarbejde mellem Rigshospitalet, Herlev-Gentofte Hospital og Sjællands Universitets Hospital, Roskilde.

“Vi valgte at rykke ved noget så basalt som et enkelt tal i blodprøven — og så havde vi tålmodighed til at følge patienterne i årevis for at finde ud af, om det havde den effekt vi teoretisk set forventede,” siger Henning Bundgaard.

Studiet blev målrettet patienter med implanteret hjertestøder (en ICD enhed), dvs. patienter, som klinisk er vurderet at være i høj risiko for livstruende arytmier. Og netop det gør resultaterne klinisk relevante, understreger Christian Jøns:

”Det her er blandt de mest udsatte patienter, vi har. Hvis vi kan gøre en forskel for dem med noget så simpelt som kost-justeringer kombineret med en velkendt og billig medicin, så er potentialet enormt.”

Bag POTCAST ligger også en bredere erkendelse af, at vi måske ikke er klar over betydningen af – eller potentialet i - en lang række af de almindelige faktorer vi måler i klinikken. Flere kunne måske med fordel justeres. Som Bundgaard formulerer det:

”Jeg tror, at vi skal blive meget bedre til at se på de små biologiske knapper, vi faktisk kan skrue på.”

Med POTCAST har han og kollegerne nu vist, at kalium kan være netop sådan en knap — og åbner dermed døren for nye strategier til at forebygge ondartede hjerterytmeforstyrrelser og dermed formentlig pludselig hjertedød.

Sådan fik patienterne mere kalium

Studiet omfattede 1.200 hjertepatienter med høj risiko for ondartede hjerterytmeforstyrrelser eller pludselig hjertedød — alle med indopereret hjertestarter (ICD) og et relativt lavt, men stadig normalt kaliumniveau.

“Det er vigtigt, fordi de ikke havde mangel — vi testede, om et lille skub opad fra 4,01 til 4,36 mmol/L – dvs. inden for normalområdet kunne gøre en forskel,” forklarer Henning Bundgaard.

Deltagerne blev tilfældigt fordelt i to lige store grupper. Den ene gruppe fik almindelig standardbehandling, mens den anden fik en målrettet indsats for at hæve deres kaliumniveau.

Strategien byggede på tidligere observationelle associationsstudier, som har vist, at risikoen for pludselig hjertedød er markant højere i den lave ende af intervallet.

Patienterne fik kostvejledning, kaliumtabletter og/eller et mildt vanddrivende lægemiddel, der hæver kaliumniveauet i blodet.

“Vi justerede behandlingen med blodprøver hver anden uge, indtil vi havde fået deltagerne stabilt op i den høje ende af normalområdet, hvorefter de blev fulgt hvert halve år” siger Christian Jøns.

De blev derefter fulgt i godt tre år, mens alle alvorlige hændelser blev registreret og vurderet af en uafhængig ekspertkomité.

Lidt mere kalium – langt færre arytmier

Efter tre måneder lå de fleste patienter i mål. På papiret var forskellen mikroskopisk – fra 4,0 til 4,4 i deres blodprøver. Men i virkeligheden betød den lille ændring, at mange flere undgik livstruende anfald

Den målrettede indsats førte til 136 hændelser i indsatsgruppen mod 175 i kontrolgruppen over knap 40 måneders opfølgning. Det svarer til, at hver 12. patient blev reddet fra et alvorligt udfald — en kombination af endepunktet, som omfattede livstruende hjerterytmeforstyrrelser, indlæggelser for hjerterytmeforstyrrelser eller for hjertesvigt og dødsfald.

“Det er mennesker, der lever med en hjertestøder under huden – hver dag med frygten for, at den må redde deres liv,” siger Henning Bundgaard. ”For hver tolv, vi hjælper, undgår én af dem at se døden i øjnene.

Et liv reddet for 5 kroner om dagen

Det var især antallet af ICD-stød og dokumenterede ventrikulære takykardier, der faldt: fra 122 til 92 tilfælde. Samtidig blev der set færre indlæggelser for hjerterytmeforstyrrelser og hjertesvigt, mens antallet af dødsfald var lidt lavere uden at nå statistisk signifikans.

“Ja, ja. Ja, og så er det selvfølgelig også det ultimative, at folk falder døde om, ikke?” siger Bundgaard. “Så når man ser færre stød og færre arytmier, så er det et meget stærkt signal.”

En vigtig pointe er, at effekten ikke krævede nogen avanceret teknologi eller dyre behandlinger. Strategien bestod af simple tiltag, som patienterne kunne tåle og fastholde over tid.

“Det bemærkelsesværdige er, at strategien både tåles godt og koster under 5 kroner om dagen,” siger Niels Risum.

Han peger på, at strategien derfor er let at forestille sig rullet ud i stor skala, hvis resultaterne bekræftes.

“Jeg tror, hvis man var medicinalfirma og havde et stof, man kunne give, og så det virkede, så ville man blive rigtig, rigtig glad,” siger han.

Et fund, der kan ændre hjertemedicin

Tidligere observationer havde peget på, at patienter i den lave ende af normalområdet for kalium havde højere risiko for pludselig hjertedød — men uden kontrollerede forsøg havde det ikke påvirket praksis.

“Observationelle data er som hovedregel ikke tilstrækkelige til at påvirke guidelines,” siger Henning Bundgaard.

I POTCAST testede forskerne derfor for første gang, om et lille løft fra lavt-normal til højt-normal niveau kunne gøre en forskel.

“Og det bemærkelsesværdige er, at det virkede,” siger han. “Bare få tiendedele mere i blodet reducerede antallet af livstruende rytmeforstyrrelser med 24 procent.”

Når en billig pille slår hightech

POTCAST viser, at man kan redde liv hos de allermest sårbare patienter. Den næste store prøve bliver at se, om strategien også kan hjælpe langt flere – før de når så langt, at de behøver en indopereret hjertestøder. At så enkel og billig en strategi kan give så stor effekt, åbner nye perspektiver for forebyggelse. Som Henning Bundgaard formulerer det:

“Jeg tror, hvis man var medicinalfirma og havde et stof, man kunne give, og så det virkede, så ville man blive rigtig, rigtig glad. Det er også bemærkelsesværdigt, at denne strategi tåles rigtig godt.”

Det særlige er, at strategien ikke kræver ny teknologi eller avanceret medicin — blot en grundig risikovurdering og simple midler som kostomlægning og tabletter.

“Det behøver ikke at være noget, hvor man skal udvikle et eller andet monsterdyrt, men det kan være, at man kan spise noget mere af bestemte fødevarer, eller gå ned og købe en billig pille på apoteket.”

Her peger Henning Bundgaard på, at netop denne logik — at forstå biologien og så lave målrettede, men enkle indgreb — kan bane vejen for mange flere studier i fremtiden.

Og det er præcis her, det store danske forskningsprojekt REACT kommer ind: Det skal finde de raske mennesker, som går rundt med skjult åreforkalkning — længe før sygdommen bryder ud.

“Jeg ser lidt, at REACT kunne komme til at danne grundlaget for flere af den type studier, hvis man finder nogle steder, hvor man kan dykke ned.

REACT: Finder sygdommen før den slår til

Mens POTCAST-studiet har undersøgt, om man kan reducere risikoen for livstruende arytmier hos patienter, der allerede er alvorligt syge, har REACT et helt andet sigte: at finde sygdommen, før den gør skade.

“REACT handler om at forstå, hvorfor åreforkalkning opstår — længe før folk bliver syge,” forklarer Henning Bundgaard.
“Vi vil kunne pege på, hvem der er på vej ind i risikozonen, mens de stadig føler sig raske.”

Projektet kortlægger for første gang udbredelsen af åreforkalkning og dens risikofaktorer i den almindelige befolkning. Over 16.000 unge og midaldrende danskere og spaniere undersøges fra top til tå: de får målt livsstilsfaktorer, blod- og urinprøver, EKG, øjenundersøgelser, helgenomsekventering, omics-profiler, ultralyd af halskar og helkrops-CT af blodårerne.

“I første fase af projektet kortlægger vi forekomsten af åreforkalkning fra 18 til 70 år — og vi samler alt, hvad vi ve ved – eller mistænker – kan påvirke risikoen for at udvikle åreforkalkning: gener, livsstil, biokemi, scanninger,” siger Bundgaard.
“Det er grundstenen, vi kan bygge fremtidige interventioner på.”

20 års forspring: Stop hjertesygdom, før den starter

Når disse data kobles med information om, hvem der faktisk får påvist åreforkalkning, bliver det muligt at identificere både individuelle risikofaktorer – såvel so beskyttende faktorer. Det vil ifølge Bundgaard gøre det muligt at designe næste bølge af interventionsstudier — som kaliumstudiet — men meget tidligere i sygdomsforløbet og meget mere målrettet den enkelte.

“Vi har måske et vindue på 10–20-30 år, hvor åreforkalkning udvikler sig i stilhed. Hvis vi kan finde dem dér, mener vi, at vi med små indgreb — kan undgå de store katastrofer senere.”

Med andre ord kan REACT fungere som en rugekasse for fremtidens forebyggende hjertemedicin — ikke kun i form af lægemidler, men også kosttiltag, søvn- og motionsindsatser. Hvis resultaterne er stærke nok til at blive omsat til landsdækkende screeningsprogrammer vil det kræve opbakning fra mange sider – selvfølgelig først og fremmest fra befolkningen, men også fra sundhedsvæsenets mange parter – og fra politisk hold. Det er en ambition, der rækker langt ud over et enkelt studie:

“Der har været talt om, at vi en dag måske kan udrydde hjertekarsygdomme,” siger han.
“Når man ved, at åreforkalkning ligger bag 75–85 procent af de patienter der har hjertesygdom, så er det dét, vi i virkeligheden sigter mod.”