Epidemien som intet land har formået at knække

Fedme er blevet en af vor tids mest afgørende sundhedsudfordringer. Trods et halvt århundredes folkesundhedsindsatser fortsætter forekomsten med at stige, og endnu har intet land fundet en måde at vende udviklingen på.

Få folkesundhedsproblemer har vist sig mere genstridige.

I årtier har forskere diskuteret årsagerne. Nogle peger på ændringer i kosten. Andre fremhæver faldende fysisk aktivitet, genetik, økonomi eller sociale forhold.

Men ingen af disse forklaringer kan fuldt ud forklare en slående observation: Fedme er steget næsten overalt.

Boyd Swinburn, professor i befolkningsernæring og global sundhed ved University of Auckland i New Zealand, har brugt en stor del af sin karriere på at forstå hvorfor – og på at flytte fedmeforskningen væk fra forestillingen om individuel skyld og hen imod de miljøer og systemer, der gør vægtøgning mere sandsynlig.

Som han påpeger, er fedme steget i omkring 200 ud af 200 lande gennem de seneste 50 år – selv om "ingen af dem ønskede, at det skulle ske".

Han mener, at fedme opstår gennem flere selvforstærkende systemer.

Ideen voksede ud af to tilsyneladende uafhængige spørgsmål – det ene om den globale udbredelse af ultraforarbejdede fødevarer og det andet om, hvordan kroppen regulerer sin energibalance.

I årevis studerede Swinburn de to spørgsmål hver for sig.

En åbenbaring klokken tre om natten

Så, under en forskningsrejse til Frankrig, faldt brikkerne pludselig på plads.

”Klokken tre om natten gik det hele op for mig. Jeg var som et lille barn, der havde set Jomfru Maria,” siger Swinburn. ”Jeg tænkte: Det her er årsagen til fedmepandemien.”

Ud af den erkendelse voksede en model med tre indbyrdes forbundne systemer: et fødevaresystem designet til vækst, et energireguleringssystem, der kan narres til passivt overforbrug, og biologiske mekanismer, der trækker vægten op igen efter et vægttab.

Hver for sig kan ingen af disse systemer forklare fedmepandemien.

Tilsammen kan de måske forklare, hvorfor fedmen fortsætter med at stige trods årtiers forsøg på at bremse udviklingen.

Hvorfor fedmen bliver ved med at vinde

Gennem det meste af sin karriere har Swinburn set to store sundhedstendenser bevæge sig i hver sin retning. Den ene er blevet en folkesundhedsmæssig succeshistorie. Den anden en global fiasko.

I store dele af den industrialiserede verden er dødeligheden af hjerte-kar-sygdomme faldet dramatisk gennem det seneste halve århundrede. Bedre behandlinger, færre rygere og mere effektiv forebyggelse har reddet millioner af liv.

Fedme har fulgt den stik modsatte udvikling.

På trods af årtiers kostråd, skoleprogrammer, folkesundhedskampagner og vægttabsindsatser er forekomsten fortsat med at stige.

Den kontrast førte Swinburn frem til en konklusion, som i stigende grad præger hans forskning.

"Hjerte-kar-sygdomme er et håndterbart problem. Fedme er et komplekst problem," siger han.

Et problem, der slår tilbage

Et håndterbart problem kan være kompliceret, men årsagerne er som regel forholdsvis velkendte. Indsatserne giver typisk forudsigelige resultater.

Reducerer man rygningen, falder forekomsten af lungekræft.

Sænker man blodtrykket, falder forekomsten af hjerte-kar-sygdomme.

Fedme opfører sig anderledes.

"Det er ikke bare et multifaktorielt problem," siger Swinburn.

Årsagerne påvirker hinanden. Løsninger giver ofte kun beskedne effekter, fordi en ændring ét sted i systemet kan udløse reaktioner andre steder, som svækker effekten af indsatsen.

"Når man har komplekse adaptive systemer og presser på dem, så presser de tilbage," siger Swinburn.

Det forkerte spørgsmål

Næsten ingen har til hensigt at blive overvægtige. Alligevel er udviklingen dukket op land efter land på tværs af kulturer, politiske systemer og madtraditioner.

For Swinburn gør det forklaringer, der alene bygger på individuelle valg, stadig sværere at opretholde.

For ham er spørgsmålet ikke længere, hvorfor nogle mennesker tager på.

Det større spørgsmål er, hvorfor hele befolkninger gør det.

For 200 lande begår ikke uafhængigt af hinanden den samme fejl.

For at besvare spørgsmålet måtte Swinburn løfte blikket fra den enkelte og undersøge de systemer, der omgiver os. Det førte ham til to tilsyneladende uafhængige forskningsspor – det ene om ultraforarbejdede fødevarer og det andet om energibalance – som han efterhånden begyndte at se som forskellige sider af det samme fænomen.

Et kig under bordet

En af de to undersøgelser, der formede hans tænkning, handlede ikke direkte om fedme.

Den handlede i stedet om det system, der producerer en stadig større del af verdens fødevarer.

Forskere diskuterer ofte, hvad der gør ultraforarbejdede fødevarer problematiske: Er det sukkeret, fedtet, saltet, tilsætningsstofferne eller selve forarbejdningen?

Swinburn mener, at den slags spørgsmål nogle gange kan flytte opmærksomheden væk fra det større billede.

"Vi bør tage fødevarerne væk fra bordet og kigge under bordet,"siger han.

I stedet for at spørge, hvad ultraforarbejdede fødevarer indeholder, spurgte forskerne, hvorfor de bliver ved med at brede sig over hele verden.

Bygget til vækst

Svaret ligger i selve systemets opbygning.

"Da vi løftede motorhjelmen på systemet for ultraforarbejdede fødevarer, så vi en masse positive feedback-sløjfer," siger Swinburn. "Det her system er i væksttilstand."

Succesfulde produkter skaber overskud, som finansierer markedsføring, øger salget, tiltrækker investeringer og udvider produktionen. Resultatet er en selvforstærkende spiral.

"Det er bygget op, raffineret, finpudset og finansieret med henblik på vækst, uanset hvor man kigger hen," siger Swinburn.

Set fra virksomhedernes perspektiv er det en succeshistorie.

Set fra et folkesundhedsperspektiv er det en udfordring.

Jo mere succesfuldt systemet bliver, desto flere mennesker eksponeres for fødevarer, der er udviklet til at være bekvemme, attraktive og lette at spise.

Ingen satte sig for at skabe en fedmepandemi

Det er vigtigt at understrege, at studiet ikke hævder, at virksomheder bevidst har forsøgt at skabe en fedmepandemi.

Som Swinburn ser det, handler problemet ikke om én bestemt ingrediens eller ét bestemt produkt, men om hele systemet omkring dem. Studiet siger heller ikke, at alle ultraforarbejdede fødevarer bør betragtes ens.

I stedet peger det på en grundlæggende strukturel virkelighed.

Et system, der er bygget til konstant vækst, vil over tid producere flere produkter, nå flere forbrugere og fylde mere i fødevaremiljøet.

Systemet står ikke stille, mens folkesundhedsinitiativer forsøger at ændre adfærd. Fordi det hele tiden udvikler sig, viser det sig ofte bemærkelsesværdigt modstandsdygtigt over for forandring.

Hvad sker der så, når dette hurtigt voksende fødevaresystem støder sammen med et biologisk system, der er udviklet under helt andre vilkår?

Et system, der normalt fungerer

Den anden undersøgelse tog udgangspunkt i et tilsyneladende enkelt spørgsmål: Hvordan kan kroppen holde vægten så stabil?

De fleste mennesker oplever store udsving i både fødeindtag og energiforbrug fra dag til dag. Alligevel forbliver kropsvægten ofte overraskende stabil over lange perioder.

"Det er et forbandet mirakel," siger Swinburn. "Hvordan gør den det?"

Hans forskergruppe udviklede en kvantitativ model af menneskets energibalance og testede den i scenarier med vægtstabilitet, vægtøgning, overspisning og vægttab. Modellen viste, at kroppens energireguleringssystem det meste af tiden fungerer bemærkelsesværdigt godt og løbende justerer fødeindtag, stofskifte og energiforbrug for at holde systemet i balance.

Men modellen pegede også på en svaghed.

Den er udviklet under forhold, der var vidt forskellige fra nutidens fødevaremiljø.

"Hvis din kost består af rigtige fødevarer, fungerer systemet glimrende," siger Swinburn. "Men hvis din kost er rig på ultraforarbejdede fødevarer, bliver det snydt."

Et par kalorier for meget

Ifølge modellen kan nogle af de typiske kendetegn ved ultraforarbejdede fødevarer – blandt andet høj energitæthed og hurtig indtagelse – betyde, at kalorier strømmer ind i systemet hurtigere, end kroppens reguleringsmekanismer er udviklet til at registrere og kompensere for.

Det kan dreje sig om ganske få ekstra kalorier om dagen. Men over år ophober de små forskelle sig.

Swinburn kalder fænomenet passivt overforbrug.

Folk beslutter sig ikke bevidst for at spise for meget. Ifølge Swinburn opstår overskuddet ofte under niveauet for bevidste valg.

"Man ønsker ikke at spise for mange kalorier," siger han. "Men det gør man alligevel."

Indsigten hjælper med at forklare, hvordan fedme kan udvikle sig gradvist uden markante ændringer i adfærd, og den udgør samtidig det manglende bindeled mellem de to studier.

Et system, der er bygget til vækst, kan påvirke et system, der er bygget til stabilitet – og langsomt skubbe stabiliteten i den forkerte retning.

Når kroppen kæmper imod

Langtidsstudier viser igen og igen, at det er bemærkelsesværdigt svært at fastholde et større vægttab. Swinburns model peger på, at en del af forklaringen kan være, at kroppen aktivt modarbejder vægttab.

"Den har en appetitknap og en stofskifteknap," siger Swinburn.

Når vægten falder, stiger appetitten typisk, samtidig med at energiforbruget kan falde. Begge dele trækker i samme retning: tilbage mod den tidligere vægt.

Set i et evolutionært perspektiv giver det god mening. Gennem størstedelen af menneskets historie var sult en langt større trussel end fedme. Derfor har kroppen udviklet sig til at forsvare sig langt mere aggressivt mod vægttab end mod vægtøgning.

Mennesker, der forsøger at fastholde et vægttab, arbejder derfor ofte imod stærke biologiske signaler. Det gør ikke vægttab umuligt, men det betyder, at succes kræver, at man overvinder systemer, der er designet til at trække vægten tilbage mod sit tidligere niveau.

"Man har brug for alle tre betingelser," siger Swinburn. "Det er derfor, det er et systemisk problem. Det er derfor, det er så pokkers svært at behandle."

Lægemidlet, der fik ham til at skifte mening

Denne forståelsesramme tvang ham også til at tænke anderledes om fedmemedicin.

I årevis tvivlede han på, at lægemidler, der påvirker appetitten, kunne gøre nogen større forskel. Reguleringen af appetit virkede for vigtig, for dybt indlejret og for robust til at kunne ændres gennem én enkelt intervention.

"Jeg blev ret overrasket, da GLP-1-præparaterne kom."

Han sammenligner det med at forsøge at løse trafikpropper i en storby ved at lukke én vej.

Trafikken finder som regel bare en anden rute.

"De fedmelægemidler, vi har haft indtil nu, har været ret dårlige," siger han. "Det var det, at et enkelt molekyle, der rammer én signalvej, kunne have så kraftig en effekt, der overraskede mig."

Fremkomsten af GLP-1-baserede lægemidler antyder, at det kan være muligt at gribe ind i en af de feedback-sløjfer, der bidrager til fedme.

Swinburn ser dem som en slags afbryder.

"GLP-1’erne virker tydeligvis inden for de fysiologiske feedback-sløjfer i vores model og fungerer som en slags afbryder," siger han.

Lægemidlerne ændrer ikke fødevaresystemet eller de mange miljømæssige forhold, der bidrager til fedme. I Swinburns model påvirker de én del af et langt større system og kan svække en af de kræfter, der trækker vægten tilbage opad.

For ham er lægemidlerne derfor interessante ikke så meget, fordi de udgør en komplet løsning, men fordi de viser, at en af systemets feedback-sløjfer faktisk kan påvirkes.

Hvor kan systemet påvirkes?

Modellen med de tre systemer giver ikke nogen hurtig løsning på fedmepandemien. Til gengæld hjælper den med at forklare, hvorfor så mange indsatser har haft begrænset effekt.

Oplysningskampagner, næringsdeklarationer og vægttabsprogrammer kan gøre en forskel. Men det overordnede system fortsætter med at fungere, hvilket er med til at forklare, hvorfor fedme har været så vanskelig at vende på befolkningsniveau.

En af de mere tankevækkende konklusioner fra Swinburns seneste arbejde er, at begge de store systemer ser ud til at være bemærkelsesværdigt robuste.

"Begge disse komplekse adaptive systemer – systemet for ultraforarbejdede fødevarer og energibalancesystemet – slår tilbage mod alt det, vi prøver at gøre."

"Det handler ikke kun om de ultraforarbejdede fødevarer i sig selv," siger Swinburn. "Det er hele systemet. Det er tilgængeligheden, priserne, den måde, de har fået greb om fødevareforsyningen på, politikerne, butiksejerne, skolekantinerne, os – alle sammen. Vi er alle mere eller mindre fanget i det system."

Alligevel ser han ikke situationen som håbløs.

Tværtimod mener han, at en bedre forståelse af systemet kan afsløre nye muligheder.

At finde de afgørende indgrebspunkter

Gennem store dele af sin karriere har Boyd Swinburn været med til at flytte fedmeforskningens fokus fra individuelle risikofaktorer til miljøer, systemer og ansvar. I dag interesserer han sig i stigende grad for de steder, hvor relativt små ændringer kan skabe uforholdsmæssigt store effekter – hvad enten det er gennem politiske tiltag, ændringer i fødevaremiljøet eller lægemidler som GLP-1-receptoragonister.

Det fælles krav er, at de virker i samspil med systemet, sådan som det faktisk fungerer.

For Swinburn er det blevet den vigtigste erkendelse efter mere end 40 års forskning i fedme.

Målet er ikke længere blot at forstå, hvorfor enkeltpersoner tager på i vægt.

Målet er at forstå, hvorfor hele befolkninger gradvist bevæger sig mod en positiv energibalance.

Mange af det 21. århundredes mest presserende sundhedsudfordringer opstår, når flere systemer påvirker hinanden over tid.

For hvis Swinburn har ret, er fedmepandemien ikke først og fremmest resultatet af individuelle fejltrin.

Den er resultatet af systemer, der er blevet usædvanligt effektive til at skabe et udfald, som næsten ingen ønsker – hverken regeringer, folkesundhedsmyndigheder eller de mennesker, der tager på i vægt.

Og i modsætning til menneskets biologi kan systemer ændres.